左室多点起搏在心脏再同步化治疗无反应患者中的价值：MORE-CRT MPP随机研究结果解读

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）通过双心室起搏（BIVP）已被证实能改善部分心力衰竭患者的预后，包括提高生存率、减少心衰住院、改善左心室反向重构及生活质量。然而，临床中仍有相当比例的患者被定义为“无反应患者”，其死亡和心衰住院风险更高，给患者和医疗系统带来沉重负担。

近年来，随着四极导线及雅培公司多点起搏（multipoint pacing，MPP）技术的发展，研究者希望通过同一左心室导线的不同电极位点释放起搏脉冲，实现多点刺激，从而覆盖更广的左室区域，优化激动传导，改善同步性。既往数项小规模随机研究和观察性研究提示，MPP可能缩短左室激动时间、改善心室机械不同步和急性血流动力学反应，但其能否在临床结局上带来额外获益仍存争议。

在此背景下，MORE-CRT MPP研究应运而生。该研究为迄今最大规模的随机对照试验，专门评估在CRT无反应者中，MPP能否改善临床“硬终点”，包括心衰住院及全因死亡率。

研究方法

MORE-CRT MPP研究为多中心、国际性随机对照试验，纳入符合CRT指征的患者。所有受试者在植入CRT后首先接受6个月的BIVP治疗，随后评估是否存在左心室反向重构（左室收缩末容积相对减少＞15%）。

▪ 若为反应者，继续常规随访；

▪ 若为无反应者，则按1:1比例随机分配至BIVP组或MPP组，并继续随访6个月。

研究的主要终点为心衰住院或全因死亡事件。

研究结果

本研究共入组3724例患者，其中1677例被判定为CRT无反应者并进入随机阶段。最终1421例完成全部数据收集，MPP组722例，BIVP组699例。

▪ 在平均5±1个月的随访期内，主要复合终点（心衰住院或全因死亡）在MPP组的发生率为6.64%，而BIVP组为10.44%，相对风险下降36%（P=0.0107）。

▪ 单独分析心衰住院，MPP组发生率为5.4%，明显低于BIVP组的8.9%（RRR 39%，P=0.0154）。

▪ 多变量回归分析显示，MPP与主要终点风险降低独立相关（OR=0.60，P=0.0124）。

▪ 亚组分析发现，缺血性心肌病患者、QRS波时限≥160 ms患者、室间传导延迟＞105 ms患者以及高比例BIVP起搏（＞97%）患者，在MPP下获益尤为显著。

图1：研究流程图

表1：患者特征

图2：1421例随机患者的临床事件发生率（原始数据）

图3：Kaplan–Meier曲线→心衰住院或全因死亡的无事件生存率

表2：单变量及多变量分析下的心衰住院或全因死亡风险

讨论：传统BIVP通过一个左心室电极起搏，可能受到导线位置、瘢痕阻滞等因素影响，导致激动传导不理想。MPP则允许在同一导线的不同电极点释放脉冲，从而：

01改善左室内同步性

缩短激动时间，减少机械不同步；

02优化双心室及房室时序

改善充盈与收缩协调；

03绕过瘢痕区

尤其适合缺血性心肌病患者；

04扩大激动覆盖

对QRS宽大或室间延迟明显的患者尤有帮助。

因此，即使这些患者在影像学指标上未表现出显著反向重构，MPP仍能通过减少心衰失代偿事件，转化为更真实的临床获益。

结论：MORE-CRT MPP研究显示，在CRT无反应者中，多点起搏可显著降低心衰住院和全因死亡的复合风险。其临床价值不仅体现在整体人群，更在多个关键亚组中得到验证。MPP技术的推广有望改善CRT无反应患者的管理模式，成为未来临床实践与指南优化的重要方向。

小编讨论：MORE-CRT MPP研究结果表明，即使患者未达到影像学改善的常规标准，仍可能在心衰住院和死亡等硬终点上获益。这提示我们：“无反应”并非终点，而应积极启用MPP等优化策略，尤其适用于缺血性病因、QRS ≥ 160 ms 或心室间电延迟较长的患者。